Stent-urile sunt mici tuburi expandabile utilizate pentru tratarea arterelor ingustate, stenozate. La pacienții cu boală coronariană cauzata de acumularea de placi de aterom, stenturile sunt folosite pentru a deschide arterele ingustate si pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor, cum ar fi durerile în piept (angină pectorală) sau pentru a ajuta la tratarea unui atac de cord.

Aceste tipuri de stenturi sunt numite în mod obișnuit stenturi coronariene. De obicei sunt realizate din plasă de metal, stenturile cardiace fiind implantate in artere coronare îngustate în timpul unei proceduri numita interventie coronariana percutana (PCI) sau angioplastie coronariana percutana.

Spre deosebire de operatia de by-pass coronarian, stentarea este considerata minim invaziva, deoarece nu implică nicio incizie majora. Efectuate cu anestezie locala si sedare usoara, procedura de obicei dureaza aproximativ o ora, dar poate dura mai mult în cazul în care sunt necesare mai multe stenturi. Pentru pacienții supusi implantului de stent disconfortul este semnificativ mai mic și timpul de recuperare mult mai scurt decât pentru cei care urmeaza interventie chirurgicala de by-pass coronarian.

Implantul de stent nu este lipsit de riscuri. Uneori, un cheag de sânge se poate forma în stent și provoca o restenozare bruscă sau chiar un blocaj complet. Pentru a preveni acest proces, care este cunoscut ca tromboza in stent, pacientii care sunt implantati cu stent trebuie să ia una sau mai multe medicamente pentru subtierea sangelui dupa procedura. Acestea includ aspirina, care, de obicei, trebuie să fie luata pe termen nelimitat și ticagrelor sau clopidogrel, care sunt de obicei prescrise pentru cel puțin o luna și până in 12 luni.

Orice manipulare a unei artere (fie cu un balon sau stent) poate duce la unele prejudicii ale peretelui vasului de sânge, în special endoteliului (stratul intern al unei artere coronare). Deci, in acel loc se poate forma tesut cicatricial, rezultând in reingustarea arterei dupa o perioadă de luni de zile. Acest proces este numit restenoza. În cazul în care se dezvolta restenoza, pentru a rezolva problema va fi nevoie de inca o procedura de implantare de stent. La unii pacienti ale caror artere stentate se restenozeaza, poate fi necesară chirurgia de by-pass coronarian.

Tipuri de Stenturi Coronariene

La sfârșitul anilor 1970, medicii au inceput sa foloseasca angioplastia cu balon pentru tratarea arterelor coronare îngustate. In timpul acestei proceduri, un tub foarte subțire, lung, cu balonas, numit cateter, era inserat intr-o artera, fie femurala, fie radiala si avansat pana in locul stenozei cu ajutorul razelor X. Balonul de la vârful cateterului era apoi umflat pentru a extinde artera și a restabili fluxul sanguin.

Pentru că niciun suport nu era lasat la locul de stenoza în timpul angioplastiei cu balon, într-un procent mic de cazuri, artera relua forma anterioară sau chiar se colapsa dupa ce balonul era dezumflat. In plus, aproximativ 30% din totalul arterelor coronare tratate prin angioplastie cu balon se restenozeaza.

Pentru a ajuta la rezolvarea acestor probleme, medicii au dezvoltat stenturi mici care puteau fi montate pe balonul cateterului și inserate într-un vas de sânge. În timpul unei proceduri de stentare, stentul se extinde atunci când balonul este umflat, se blochează in acel loc și formează o schela permanenta pentru a menține artera coronariană deschisă chiar și după ce balonul este dezumflat și îndepărtat.

In 1986, medicii francezi au implantat primul stent într-o artera coronara umana. În 1994, FDA a aprobat primul stent cardiac pentru a fi utilizat în SUA.

Stenturile din prima generație au fost facute din metal. Deși stenturile de metal aproape ca au eliminat riscul ca artera sa colapseze, au redus doar modest riscul de restenoza. Aproximativ 25% din toate arterele coronare tratate cu stenturi de metal s-ar stenoza din nou, de obicei, în termen de aproximativ șase luni.

Astfel, medicii si companiile au inceput testarea stenturilor care au fost acoperite cu medicamente care întrerup procesul de restenozare. Acestea sunt numite stenturi farmacologic active (DES – drug eluting stent), fiind în prezent aprobate de catre FDA.

In studiile clinice, stenturile farmacologic active (DES – drug eluting stent) au redus dramatic rata restenozei la mai puțin de 10%. Stenturile farmacologic active au redus, de asemenea, necesitatea unor proceduri repetate la pacienți cu diabet zaharat, o condiție asociata cu un risc crescut de restenozare.

În ciuda acestor beneficii, au existat temeri ca, stenturile farmacologic active au fost asociate cu o complicație rară, dar gravă: tromboza in stent tarzie, in care un cheag de sange se formeaza in interiorul stentului la unul sau mai mulți ani dupa implant. Deoarece această complicație poate fi fatala, este extrem de important ca pacientii stentati să ia medicamente antiagregante plachetare (aspirină si clopidogrel sau ticagrelor sau prasugrel) si sa nu le intrerupa fără aprobarea medicului.

Inovatii in ceea ce priveste stent-urile coronariene

Datorită preocupărilor, cum ar fi tromboza in stent tarzie, utilizarea de stenturi farmacologic active a început să scadă la sfârșitul anului 2006. Dar multi cardiologi cred că temerile au fost exagerate. De asemenea, s-a realizat o comparatie intre stenturile farmacologic active si stenturile metalice cu privire la eficacitatea lor în special la pacienții cu leziuni coronariene care au fost considerate a avea un risc scazut de restenoza.

În decembrie 2006, FDA a organizat o reuniune publică cu privire la problema de tromboza in stent. În timp ce concluzionând că este nevoie de mai multe informații, agenția a afirmat că atunci când stenturile farmacologic active sunt folosite conform instrucțiunilor, nu au fost asociate cu un risc crescut de atac de cord sau de deces. Studii de cercetare ulterioare au confirmat siguranta si eficacitatea stenturilor farmacologic active, fapt care a determinat dezvoltarea continuă a noilor tehnologii in domeniul stenturilor.

În ultimii ani, utilizarea de stenturi farmacologic active a crescut constant, iar piața globală de stenturi coronariene este de așteptat să depășească 8 miliarde de dolari până în anul 2015.

Multe dintre noile modele de stent din a doua si a treia generație sunt în curs de dezvoltare, în studiile clinice, sau au fost aprobate pentru a fi utilizate în afara SUA. Acestea includ:

• Un stent cu un învelis care ofera un medicament anti-restenoza pe o perioadă de mai multe luni și apoi, în esență, devine un stent metalic;
• Un stent care este absorbit de către organism și dispare după ce si-a atins scopul (resorbabil);
• Un stent care foloseste un invelis creat prin bio-inginerie pentru a crea rapid un strat subtire natural în interiorul arterei.

Alte tehnologii în curs de dezvoltare includ stenturi din otel inoxidabil acoperite cu platină, stenturi acoperite cu carbon, și stenturi acoperite cu anticorpi.

Cand corpul este in repaus, inima bate cu o viteza de aproximativ 70-80 batai pe minut. In peretii sai musculari, un sistem propriu de conducere asigura ritmul si vegheaza ca muschiul sa se contracte in mod constant.

Sistemul excitoconductor este alcatuit din celule miocardice cu proprietati specifice precum automatismul si conducerea impulsului. Celulele miocardului ce prezinta automatism se mai numesc celule miocardice tip P sau pacemaker. Automatismul reprezinta proprietatea inimii de a se autostimula. Scoasa din corp, inima continua sa bata. In lipsa influentelor extrinseci nervoase, vegetative si umorale, inima isi continua activitatea ritmica timp de ore sau zile, daca este irigata cu un lichid nutritiv special. Automatismul este generat in anumiti centri, care au in alcatuirea lor celule ce initiaza si conduc impulsurile. In mod normal, in inima exista trei centri de automatism cardiac:

– Nodulul sinoatrial (nodulul Keith-Flack): reprezinta o grupare de celule din peretele atriului drept. Fiecare contractie a celulelor nodulului sinoatrial genereaza un impuls electric, care este transmis celorlalte celule musculare din atriul drept si cel stang si apoi catre nodulul atrioventricular. La nivelul nodulului sinoatrial, frecventa descarcarilor este mai rapida, de 70-80 batai pe minut si din acest motiv, activitatea cardiaca este condusa de acest centru, inima batand in mod normal in ritm sinusal.

– Nodulul atrioventricular (nodulul Aschoff-Tawara,jonctiunea atrioventriculara):  reprezinta un grup de tesut nodal, de forma ovala si se afla situat in planseul atriului drept. Celulele nodulului atrioventricular vor initia propriile lor contractii si vor transmite impulsuri cu o cadenta mai mica daca nu sunt stimulate de nodulul sinoatrial. Impulsurile de la nodulul atrioventricular sunt transmise catre ventricule, prin sistemul de conducere a impulsurilor. La acest nivel, frecventa descarcarilor este de 40 potentiale pe minut. De aceea, acest centru nu se poate manifesta in mod normal, desi el functioneaza permanent si in paralel cu nodulul sinoatrial. Daca centrul sinusal este scos din functie, comanda inimii este preluata de nodulul atrioventricular, care imprima inimii ritmul nodal sau jonctional.

– Fasciculul His si reteaua Purkinje: aici, frecventa descarcarilor este de 25 impulsuri pe minut. Acest centru poate comanda inima numai in cazul intreruperii conducerii atrioventriculare, imprimand inimii ritmul idio-ventricular.

Ritmul functional al centrului de comanda poate fi modificat sub actiunea unor factori externi. Caldura sau stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic accelereaza ritmul inimii-tahicardie, in timp ce racirea nodulului sinusal sau stimularea sistemului nervos vegetativ parasimpatic au efect contrar-brahicardie.

Excitabilitatea:  reprezinta proprietatea celulei musculare cardiace de a raspunde la un stimul printr-un potential de actiune propagat. Unele manifestari ale excitabilitatii (pragul de excitabilitate, legea ,,tot sau nimic’’) sunt comune cu ale altor celule excitabile. Inima prezinta particularitatea de a fi excitabila numai in faza de relaxare (diastola) si inexcitabila in faza de contractie (sistola). Aceasta reprezinta legea inexcitabilitatii periodice a inimii. In timpul sistolei, inima se afla in perioada refractara absoluta: oricat de puternic ar fi stimulul, el ramane fara efect. Aceasta particularitate a excitabilitatii miocardice prezinta o mare importanta pentru conservarea functiei de pompa ritmica. Stimulii cu frecventa mare nu pot tetaniza inima prin sumarea contractiilor. Explicatia starii refractare a inimii rezida din forma particulara a potentialului de actiune al fibrei miocardice.

Conductibilitatea:  reprezinta proprietatea miocardului de a propaga excitatia la toate fibrele sale. Viteza de conducere difera: este de 10 ori mai mare prin fasciculul His si reteaua Purkinje decat prin miocardul contractil atrial si ventricular.

Contractilitatea:  reprezinta proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune intre capetele fibrelor sale. Astfel, in cavitatile inimii se genereaza presiune, iar ca urmare a scurtarii fibrelor miocardice, are loc expulzia sangelui. Geneza tensiunii si viteza de scurtare sunt manifestarile fundamentale ale contractilitatii. Forta de contractie este proportional cu grosimea peretilor inimii: mai redusa la atrii si mai puternica la ventricule, mai mare la ventriculul stang fata de ventriculul drept.

Dextrocardia. Inima este un organ muscular de formă conică sau piramidă triunghiulară (a fost comparată chiar şi cu o pară) cu vârful orientat în jos şi spre stânga. Ea este localizată la nivelul toracelui, sprijinându-se de diafragmă, în mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind localizată la dreapta față de linia mediană și două treimi la stânga liniei mediene. Prezintă trei feţe: o faţă ȋn raport cu scheletul toracic, o față ȋn raport cu diafragmul și o față ȋn raport cu plămânii; trei margini: o margine dreaptă, o margine spre anterior și o margine spre posterior;  o bază; un vârf. Vârful inimii corespunde vârfului ventriculului stâng și este orientat ȋn jos, ȋnainte și la stânga și poate fi identificat la nivelul spațiului V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

Foarte rar inima este situată partea dreaptă a sternului, din cauza unei anomalii congenitale (corelată de obicei şi cu alte inversiuni în aşezarea organelor interne) sau datorită unor afecţiuni (pulmonare, pleurale) care determină deplasarea inimii mai spre dreapta. Amplasarea inimii în partea dreaptă a sternului se numeşte dextrocardie şi, mai rar utilizaţi termenii de dextroversie, dextrorotaţie.  Când este asociată cu localizarea “în oglindă” (în partea opusă) a altor organe precum ficatul sau splina o situaţie de acest gen se numeşte „situs inversus”. Când numai inima este situată în dreapta, celelalte organe nu sunt afectate, atât doar că la aceste persoane plămânul drept este mai mic comparativ cu persoanele ce au inima îndreptată spre stânga la care plămânul stâng este fiziologic mai mic ca dimensiune.

La persoanele care prezintă dextrocardia în oglindă mai poate apărea sindromul « cililor imobili » sau Kartagener, ceea ce este specific pentru persoanele care se nasc cu această afecţiune ca diferenţiere de alte diskinezii ciliare fiind tocmai asocierea cu dextrocardia.

Cel mai adesea însă dextrocardia este asociată şi cu alte defecte ale inimii, precum : stenoză pulmonară sau atrezie, ventricul unic, defect septal ventricular, transpoziţia vaselor mari.

Un sindrom grav corelat dextrocardiei este heterotaxia, situaţie în care organele abdominale nu sunt situate la locul lor şi pot astfel prezenta disfuncţionalităţi. Splina poate fi plasată în partea stângă sau poate lipsi, fapt care poate pune (prin afectarea sistemului imunitar) viaţa persoanei respective în pericol. In rare cazuri, pot exista mai multe spline, de dimensiuni reduse, care însă nu funcţionează optim. Pot apărea, de asemenea, malformaţii ale vezicii biliare, probleme pulmonare, afecţiuni legate de o poziţionare defectuoasă a intestinelor.

Dacă inima nu prezintă modificări, dextrocardia nu manifestă simptome, persoana în cauză ducând o viaţă absolut normală şi o poate descoperi probabil întâmplător cu ocazia unei radiografii pulmonare sau al unui control cardiologic sau dacă este nevoit sa facă un RMN sau CT care să cuprindă zona toracelui.

Dintre simptomele ce pot apărea în dextrocardie, asociate şi cu alte defecte cardiace, amintim : piele cianozată sau palidă, respiraţie dificilă, infecţii pulmonare repetate, infecţii ale sinusurilor repetate, stări de oboseală, necreşterea în greutate (la copii).

O dextrocardie fără defecte cardiace şi alte probleme ale organelor nu necesită tratament. Dacă însă e asociată cu defecte cardiace şi/sau ale altor organe, vor fi indicate intervenţii chirurgicale. O dextrocardie ascociată cu sindromul Kartagener va necesita tratament pentru infecţiile sinusale/pulmonare repetate. O dextrocardie cu probleme ale splinei va necesita tratament pentru susţinerea imunităţii.

Dextrocardia poate fi transmisă genetic, de aceea dacă există un istoric familial în acest sens, se recomandă efectuarea unor controale mai amănunţite în cazul femeilor ce doresc să rămână însărcinate.

Artera coronara stângă (ACS)

Artera coronara stanga incepe cu un ostium plasat la jumătatea sinusului coronar stâng, îndreptându-se către santul coronarian stâng, situat între trunchiul arterei pulmonare și urechiusa stânga. După acest scurt traiect, ea se împarte în două ramuri: artera descendentă anterioară (ADA) și artera circumflexă (ACx). Uneori poate fi împărțită în trei ramuri, în acest caz din trunchiul comun (TACS) isi are originea și un ram intermediar.

Artera descendenta anterioara – ADA

Artera descendentă anterioară este considerată cel mai important vas al inimii, care irigă majoritatea miocardului ventricular stâng. Coboară în santul interventricular anterior cu vena mare a inimii si ajunge la vârful inimii inimii și poate continua pe fața diafragmatică cu artera recurentă, care se ridică 1-2 cm în santul posterior interventricular. Ramurile arterei descendente anterioare sunt:

– ramurile septale anterioare care cad în palisadă din artera descendentă anterioară, vascularizeaza 2/3 din septul interventricular anterior, fasciculul lui His si ramurile sale (drept și stâng).

– Din artera recurentă pormesc ramuri septale pentru septul interventricular posterior, care vascularizează 1/3 din septul ventricular.

– Ramurile diagonale pot varia în număr și poziție. Ele irigă peretele anterior al ventriculului stâng și o parte a mușchiului papilar anterolateral.

– da ramuri ventriculare drepte puține. Există, de obicei, artera stângă a conului pulmonar (care împreună cu o ramură omonima din artera coronară dreaptă formează „inelul conului arterial pulmonar al lui Vieussens”).

Angiografic, artera descendentă anterioară se împarte în trei segmente: proximal de la ostium până la prima diagonală (când lipsește până la prima septala), al doilea – între prima și a doua diagonală și al treilea distal de a doua diagonală.

Artera circumflexă – ACx

Inconjoară inima prin segmentul stâng al santului coronarian, inițial acoperit de urechiusa stângă, și apoi merge cu sinusul venos în santul coronarian stâng. Se termină variabil, la stânga sau la dreapta în comparație cu crux cordis, de obicei după ce da două sau trei ramificații pentru peretele lateral al ventriculului stâng – artera marginală și ramurile posterolaterale pentru peretele posterior. Nu rar, coboară în santul posterior interventricular ca arteră descendentă posterioara, din care se formează ramificații septale care iriga 1/3 din septul ventricular. Iriga peretele posterior și lateral al ventriculului stâng și o parte din mușchiul papilar anterolateral, de asemenea, în 45% din cazuri da artera nodului sinusal. În mod inconstant, poate vasculariza și nodul atrioventricular.

Artera coronară dreaptă – ACD

Începe în regiunea mediană a sinusului coronarian drept printr-un ostium a cărui suprafață este plasată mai mult pe marginea valvei semilunare. Poziția ostiului poate fi variabilă, ca și numărul de orificii din sinus – două sau trei, reprezentând originea unei artere sau a arterei nodului sinoatrial. Artera coronariană dreaptă se angajează în santul coronar drept, situat inițial între urechiusa dreaptă și trunchiul arterei pulmonare, înconjoară marginea inimii și ajunge pe fata diafragmatica. În cazul dominantei drepte, intră în santul interventricular posterior și devine artera interventriculară posterioară care va da ramificații septale pentru treimea posterioara a septului ventricular.

Angiografic are trei segmente: proximal – de la ostium la primul genunchi al arterei; mediu – între primul si al doilea genunchi (care corespunde căii prin santul atrioventricular) și distal (până la crux cordis – definită drept bifurcația arterei coronare dreapte in artera interventriculara posterioara și sistemul posterolateral). Ramurile arterei coronare drepte sunt: artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular, artera conului arterei pulmonare care face anastomoza cu artera coronariana stanga si ramificatii pentru peretele liber al ventriculului drept.

Noțiunea de dominanță coronariana

Artera care furnizează sânge pentru fața inferioară a inimii se numește „dominantă” și este reprezentată de artera descendentă posterioară și sistemul posterior-lateral. Aceste vase sunt ramuri ale arterei coronare drepte (85% din cazuri) sau arterei circumflexe (8% din cazuri). Sistem coronarian echilibrat (7% din cazuri): artera descendentă posterioară este dată de artera coronară dreaptă și sistemul postero-lateral de către artera circumflexă.