Defect Septal Atrial – simptome, semne, tratament

Semnele si simptomele defectului de sept atrial sunt legate de mărimea shunt-ului (comunicarea atriului stang cu cel drept). In general la un debit de shunt mic nu apar semne şi simptome şi descoperirea lui este întâmplătoare. Când shunt-ul este mai mare apar de obicei semne şi simptome.

Simptome. La sugar şi la copilul mic afecţiunea este bine tolerată când shunt-ul este moderat, iar simptomele apar după câteva decade şi constau în principal în dispnee de efort şi tendinţă la infecţii respiratorii recurente.  Pot apărea palpitaţii (ceva mai târziu în evoluţie), datorită puseurilor de tahicardie atrială paroxistică sau fibrilaţie atrială.

Adulţii se pot prezenta cu insuficienţă cardiacă cronică congestivă, cu retenţie de lichid, hepatomegalie şi casexie cardiacă. Dacă DSA este foarte mare, tulburările funcţionale descrise apar încă din prima copilărie, în aceste cazuri constatându-se şi o întârziere în dezvoltarea fizică, datorită debitului sistemic scăzut.

Examenul fizic. La palpare poate apare un lift parasternal stâng, datorat hipertrofiei ventriculului drept. La auscultaţie se poate identifica dedublarea fixă a zgomotului II. De asemenea mai pot fi percepute un suflu mezosistolic de intensitate moderată, localizat în spaţiile II-III parasternal stâng, care este datorat unei stenoze pulmonare relative prin debit crescut şi un suflu diastolic parasternal, în focarul tricuspidei, datorat debitului crescut prin valva tricuspidă (acest suflu se corelează cu mărimea shunt-ului).

Când apare insuficienţa cardiacă congestivă, presiunea în venele jugulare creşte, apare hepatomegalie şi cardiomegalie, insuficienţă tricuspidiană cu ficat pulsatil, ascita, şi edeme periferice.

Examenul radiologic evidenţiază mărirea atriului şi ventriculului drept. Artera pulmonară este mărită, cu arcul mijlociu stâng convex, arterele pulmonare dreaptă şi stângă sunt mărite în nil, iar vascularizaţia este identificabilă până la periferia plămânului. Butonul aortic este anormal de mic. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă, poate există edem interstiţial şi arii de atelectazie pulmonară, probabil prin comprimarea bronhiilor de către vasele pulmonare foarte dilatate.

Electrocardiograma este relativ caracteristică. Se remarcă devierea la dreapta a axului QRS (+110° la +150°), BRD incomplet şi semne de hipertrofie atrială dreapta. Ecocardiografia biplan şi Doppler poate vizualiza defectul în septul interatrial din diferite incidente. Eco Doppler pulsat poate demonstra jetul la nivelul defectului. De asemenea furnizează elemente de diagnostic asupra valvei mitrale.

Cateterism şi angiografie. Semnul de certitudine este reprezentat de trecerea cateterului din AD prin defect în AS. Un alt semn important este reprezentat de creşterea oximetriei la nivelul AD faţă de venele cave cu cel puţin 2%. Acest fenomen se poate întâlni însă şi în DSV cu insuficienţa tricuspidiană şi în DVPA (drenaj venos pulmonar aberant) cu sept intact. Se pot de asemenea calcula: debitul shunt-ului, debitul pulmonar şi sistemic , rezistentele vasculare pulmonare şi sistemice şi sensul shunt-ului. Cateterismul da indicii asupra altor anomalii asociate, asupra status-ului valvei mitrale, ca şi a presiunii pulmonare.

Evaluarea operabilităţii unui pacient cu hipertensiune pulmonară în cadrul DSA, reprezintă o problemă particulară, deoarece, chiar şi în sindromul Eisenmenger, cu shunt inversat la nivel atrial, presiunea în artera pulmonară este rareori mai mare decât 2/3 din presiunea sistemică.

Indicaţie pentru operatie defect septal atrial

Prezenţa unui DSA necomplicat cu semne de suprasarcină de volum a VD, reprezintă o indicaţie formală pentru operaţie. Vârsta optimă pentru corecţie chirurgicală este considerată actualmente 1-2 ani, datorită efectelor negative asupra performanţelor tardive ale VD. Totuşi diagnosticul nu se pune întotdeauna la această vârstă şi corecţia poate fi efectuată cu rezultate bune în copilărie (6-12 ani). Vârsta nu este o contraindicaţie pentru operaţie. Boala vasculară pulmonară care creşte rezistenţele pulmonare la 8-12 unităţi/mp şi nu scad sub 7 unităţi/mp la administrarea de vasodilatatoare reprezintă o contraindicaţie pentru operaţie.

Operaţia este de asemenea contraindicată în caz de shunt mic şi fără hipertensiune pulmonară.

Tratament chirurgical defect septal atrial

Inchiderea DSA se face sub circulaţie extracorporeală, în hipotermie moderată / normotermie, folosind cardioplegie pentru oprirea cordului. Abordul este prin stemotomie mediană şi pericardotomie longitudinală (se poate diseca un petec de pe faţa anterioară a pericardului). Se realizează evaluarea cavităţilor cardiace, a drenajului venos pulmonar şi a prezenţei unei vene cave superioare stângi. Canularea se face cu două canule cave cu şnururi, pentru bypass total. Se efectuează clamparea aortei şi se administrează cardioplegie anterogradă. Se deschide AD printr-o incizie longitudinală, paralelă cu şanţul interatrial. Se evidenţiează DSA şi se controlează vărsarea venelor pulmonare şi a
sinusului coronar. DSA se închide prin sutură sau cu petec de pericard. In cazul unui DSA tip sinus venos, cu vărsarea venelor pulmonare drepte în AD sau VCS, se orientează petecul în aşa fel încât vărsarea venelor pulmonare să rămână în AS, iar joncţiunea VCS – AD se lărgeşte prin plastie.