Flutterul atrial – Tratament

Flutterul atrial este o aritmie supraventriculara, cu originea la nivelul atriului drept (prin intermediul unui circuit de macroreintrare, cel mai frecvent la nivelul unei structuri anatomice denumite istm cavo-tricuspidian). In functie de modalitatea de producere si aspectul pe electrocardiograma de repaus flutterul atrial poate fi tipic sau atipic, dependent de istmul cavotricuspidian. Flutterul atrial poate fi paroxistic (cu debut si sfarsit brusc, spontan, fara nici un fel de interventie terapeutica) sau cronic. Flutterul paroxistic apare si in conditiile unui cord fara patologie cardiaca, insa cel cronic apare de obicei pe fondul unei alte bolii cardiace preexistente, si de cele mai multe ori coexista cu fibrilatia atriala.

Flutterul atrial este in general un ritm instabil, care se converteste (spontan) spre fibrilatie atriala, sau spre ritm sinusal (spontan sau prin interventia medicului). Este neobisnuit ca un pacient sa ramana in flutter atrial cronic.

Semne si simptome clinice 

Depind in primul rand de frecventa ventriculara si de natura bolii de baza. Sub 120 batai/minut simptomele sunt minime, sau pacientul este putin simptomatic. La frecvente mai mari principalele simptome sunt palpitatiile, dispneea (lipsa de aer), slabiciune, fatigabilitate, sau chiar sincopa (pierderea de scurta durata a starii de constienta), anxietate.

Examenul clinic al pacientului

Poate arata semne ale bolii de baza (insuficienta cardiaca), sau poate fi fara modificari patologice. Auscultatia cordului poate evidentia zgomote cardiace tahicardice, regulate sau neregulate, sufluri cardiace (in prezenta altor valvulopatii).

Investigatii paraclinice

• Electrocardiograma de repaus (ECG): arata aspectul tipic de unde “F” ( unde de fierastrau) in derivatiile inferioare. Conducerea impulsului electric de la atrii la ventriculi nu se face, de obicei, 1:1 (apare un bloc atrioventricular, astfel incat conducerea de la atrii la ventriculi poate fi 2:1, 3:1). Astfel se explica faptul ca frecventa atriala este in jur de 300 batai/min, in timp ce frecventa ventriculara poate varia (de obicei este 150 b/min).
• Ecografia cardiaca transtoracica: poate arata dilatare atriala sau ventriculara, valvulopatii. Nu exista elemente specifice ale ecografiei cardiace care sa puna diagnosticul de flutter atrial, insa aceasta poate fi utila in diagnosticarea altor patologii cardiace asociate.
• Ecografia cardiaca transesofagiana: presupune introducerea unei sonde ecografie la nivelul esofagului (prin inghitire) pentru a vizualiza mai bine cavitatile inimii. Poate evidentia prezenta de trombi la nivelul atriilor.
• Monitorizarea Holter ECG: este utila in cazul flutterului atrial paroxistic. Presupune monitorizarea ritmului cardiac printr-un electrocardiograf de dimensiuni reduse, portabil, de obicei pe o perioada de 24 de ore. Informatiile obtinute pot fi ulterior descarcate pe calculator si interpretate de catre un medic cardiolog.
• Test de efort: presupune efectuare unui efort fizic (mers pe bicicleta, mers pe covor rulant) sub monitorizare ECG si tensionala. Se poate efectua pentru a diagnostica flutterului atrial indus de efort fizic.
• Investigatii de laborator:nu exista modificari specifice ale analizelor de laborator care sa diagnosticheze flutterul atrial.

Diagnostic

Diagnosticul flutterului atrial se face prin electrocardiograma de repaus. Masajul sinusului carotidian poate fi util pentru a face diagnosticul diferential cu alte aritmii.

Tratament

Ca si in cazul fibrilatiei atriale, tratamentul flutterului trebuie sa fie orientat asupra controlului frecventrei ventriculare, controlul ritmului cardiac, si prevenirii evenimentelor tromboembolice. Tintele tratamantului variaza de la caz la caz, ca de altfel si metodele de tratament alese, insa didactic tratamentul flutterului atrial poate fi prezentat in felul urmator:

• Controlul ritmului ventricular: este mai greu de obtinut decat in cazul fibrilatiei atriale si reprezinta o prioritate atunci cand pacientul este simptomatic sau cand acesta prezinta deteriorare a starii hemodinamice. Se poate realiza cu medicamente ca betablocantele sau blocantele nondihidropiridinice ale canalelor de calciu.
• Restaurarea ritmului sinusal: la majoritatea pacientilor tratamentul de electie pentru primul episod de flutter atrial este conversia electrica. Aceasta atitudine este obligatorie in cazul flutterului cu conducere 1:1 sau cu afectare hemodinamica. Rata de succes a cardioversiei electrice este mai mare de 95%. De obicei socurile electrice externe cu energie joasa (50 J) sunt eficiente. Conversia farmacologica la ritm sinusal poate fi o alternativa la conversia electrica. Se pot folosi medicamente precum dofetilide, ibutilide sau antiaritmice clasa IC (flecainida, propafenona). Studiile au demonstrat ca asocierea de medicamente antiaritmice anterior conversiei electrice imbunatateste sansele de mentinere a ritmului sinusal ulterior cardioversiei.
• Prevenirea evenimentelor tromboembolice: este necesara, la fel ca si in cazul fibrilatiei atriale. In cazul in care flutterul atrial persista de mai mult de 48 de ori, la un pacient fara tratament anticoagulant, inainte de a tenta conversia la ritm sinusal sunt necesare 3 saptamani de anticoagulare eficienta sau ecografie transesofagiana pentru a exclude prezenta trombilor la nivelul cavitatilor cardiace. In cazul in care se aleg antivitaminele K tratamentul necesita evaluarea periodica a INR cu obtinerea de valori intre 2-3. Se poate opta si pentru medicamente anticoagulante orale de noua generatie (dabigatran, apixaban) in cazul pacientilor fara afectare valvulara si fara alte contraindicatii (ex. purtatori de proteze valvulare mecanice, sau pacienti cu insuficienta renala in cazul dabigatranului). Aceste medicamente de noua generatie au avantajul de a nu necesita monitorizarea periodica a INR-ului. Anticoagularea post conversia la ritm sinusal este necesara pentru un minim de 4 saptamani deoarece si in aceasta perioada exista riscul de aparitie al evenimentelor tromboembolice.
• Ablatia prin curent de radiofrecventa: aceasta procedura se realizeaza electiv, dupa investigarea corespunzatoare a pacientului. Este o procedura interventionala, care se realizeaza in laboratorului de electrofiziologie, cu scopul de a restaura ritmul sinusal al inimii sau de a preveni recidiva flutterului atrial, prin eliminarea circuitelor de macroreintrare la nivelul atriului drept. Pentru pacientii cu flutter atrial recurent simptomatic, dependent de istmul cavotricuspidian exista, in laboratoarele de electrofiziologie experimentate, o rata de succes a ablatiei prin curent de radiofrecventa mai mare de 95%.

Ablatia prin curent de radiofrecventa presupune introducerea prin punctie venoasa a unor catetere pana la nivelul cavitatilor inimii, prin intermediul carora se realizeaza o harta electrica a inimii si ulterior se administreaza tiruri de ablatie cu scopul de elimina circuitele de macroreintrare. Procedura se realizeaza cu anestezie locala la locul de punctie venoasa, si sub expunere la raze X.

S-a demonstrat ca ablatia prin curent de radiofrecventa imbunatateste calitatea vietii pacientilor, reduce numarul de spitalizari si numarul medicamentelor antiaritmice necesare. Pe termen lung insa ablatia prin curent de radiofreventa predispune la aparitia fibrilatiei atriale, insa totusi aceasta procedura reprezinta o optiune sigura pentru tratamentul flutterului atrial.

• Prevenirea recidivei flutterului atrial. Reprezinta un obiectiv important al tratamentului si se realizeaza cu diferite medicamente antiaritmice in functie de patologiile asociate ale pacientului, spre exemplu:
• Pacientii fara alte boli cardiace structurale: pot beneficia de tratament cu antiaritmice din clasa IC (flecainida)
• Pacientii cu hipertrofie cardiaca stanga, fara ischemie sau tulburari de conducere: poate fi utilizata amiodarona
• Pacientii cu boala cardiaca ischemica: sotalol sau amiodarona
• Disfunctie sistolica semnificativa: amiodarona.

Amiodarona reprezinta un medicament antiaritmic cu eficacitate crescuta, insa cu numeroase efecte adverse la nivelul ochilor, tiroidei, piele, ficat, plamani. Recomandarea acestui medicament trebuia facuta dupa evaluarea clinica si paraclinica a pacientului, tinand seama de toate patologiile asociate.

Prognostic    

Depinde de comorbiditatile asociate ale pacientilor.  Flutterul atrial persistent pe timp indelungat poate duce la cardiomiopatie tahiartimica. Un alt risc deloc neglijabil este cel al evenimentelor tromboembolice.

Pacientii cu flutter atrial de tip istm dependent, la care se realizeaza ablatie prin curent de radiofrecventa au totusi un prognostic excelent. Pacientii la care flutterul atrial se asociaza cu fibrilatia atrialareprezinta cazuri mai dificil de manageriat cu un prognostic mai putin bun.

Educarea pacientului si modificarea stilului de viata

Ca in cazul oricarei alte patologii pacientul trebuie educat in ceea ce priveste medicatia administrata, in mod suplimentar pacientul cu flutter atrial la care se administreaza terapie anticoagulanta cu antivitamine K trebuie sa fie instruit in ceea ce priveste modul de interactiune al acestui medicament cu alte medicamente si cu alimentatia. Trebuie deconsiliat consumul de legume cu frunze verzi (ex. spanac, varza) bogate in vitamina K, si consumul de grepfuit (datorita fenomenului de inductie enzimatica). Medicamentele anticoagulante de noua generatie nu necesita aceste restrictii in ceea ce priveste alimentatia.

Nu este necesara interzicerea activitatii fizice, dar se recomanda pentru pacientii cu flutter atrial evitarea eforturilor excesive, prelungite. De asemenea se recomanda evitarea stressului emotional precum si altor factori excitabili (cafea, ceai negru, tutun).