Introducere
Pleurezia reprezintă acumularea de lichid în spațiul pleural, între foițele pleurei viscerală și parietală. Deși cel mai frecvent este consecința proceselor pulmonare sau infecțioase, o cauză importantă și adesea subestimată o constituie insuficiența cardiacă. Pleurezia de cauză cardiacă apare prin mecanisme hemodinamice și are particularități clinice și paraclinice care permit diferențierea de alte etiologii.
Mecanism fiziopatologic
În insuficiența cardiacă, presiunea venoasă sistemică și presiunea capilară pulmonară cresc, determinând transsudarea lichidului din capilarele pulmonare în spațiul pleural.
Principalele mecanisme implicate:
Creșterea presiunii hidrostatice în circulația pulmonară (secundară insuficienței ventriculului stâng); Scăderea presiunii coloidosmotice prin hipoalbuminemie; Reducerea drenajului limfatic pleural, din cauza congestiei venoase; Micro-leziuni ale capilarelor pleurale la pacienții cu hipertensiune pulmonară severă.
Lichidul rezultat este un transsudat — limpede, cu conținut proteic scăzut și puține celule.
Caracteristicile lichidului pleural
Pleurezia cardiacă este de obicei bilaterală, dar poate fi și unilaterală, mai frecvent pe dreapta.
Analiza lichidului pleural arată:
Aspect: clar, galben-pai; Proteine < 3 g/dl; Raport proteine lichid/ser < 0,5; Raport LDH lichid/ser < 0,6; LDH lichid pleural < 200 UI/L; → criteriile lui Light confirmă caracterul de transsudat.
În unele cazuri tratate diuretic, lichidul se poate concentra secundar și poate îndeplini parțial criterii de exsudat („pseudoexsudat cardiogen”).
Manifestări clinice
Simptomatologia este dominată de:
Dispnee progresivă, agravată în clinostatism; Tuse seacă, iritativă; Durere toracică surdă sau senzație de presiune toracică; Semne de insuficiență cardiacă congestivă: edeme gambiere, hepatomegalie, turgescență jugulară, raluri bazale bilaterale.
Diagnostic
Examen clinic: matitate la percuție și diminuarea murmurului vezicular la baza toracelui.
Radiografie toracică: opacitate omogenă bazală cu limită superioară concavă („semnul meniscului”); adesea bilaterală. Ecografie toracică: evidențiază cantitatea și natura lichidului; utilă în ghidarea puncției pleurale.
Ecocardiografie: esențială pentru confirmarea insuficienței cardiace (disfuncție sistolică/diastolică, dilatarea cavităților, HTAP).
Analiza lichidului pleural: pentru excluderea altor cauze (exsudative – infecțioase, neoplazice, autoimune).
Diagnostic diferențial
Trebuie diferențiată de pleureziile:
Neoplazice – exsudate, adesea hemoragice; Parapneumonice / Empiem – exsudate purulente, cu pH scăzut și glucoză < 60 mg/dl; Tuberculoase – exsudate limfocitare, cu ADA crescut; Renale / hepatice – în cadrul sindromului nefrotic sau ascitei masive (hidrotorax hepatic).
Tratament
Tratamentul principal vizează controlul insuficienței cardiace:
Diuretice (furosemid, torasemid) – reduc congestia și volumul pleural; Inhibitori ECA / sartani / ARNI – scad presarcina și postsarcina; Beta-blocante – îmbunătățesc funcția ventriculară; Restricție moderată de sare și lichide.
Toracenteza se indică:
dacă pleurezia este masivă și determină dispnee severă; pentru diagnostic diferențial.
În general, lichidul se resoarbe spontan odată cu ameliorarea funcției cardiace.
Evoluție și prognostic
Pleurezia cardiacă are evoluție favorabilă dacă insuficiența cardiacă este tratată corespunzător. Recurența este posibilă la pacienții cu decompensări repetate sau aderență terapeutică scăzută.
Prezența unui revărsat pleural persistent poate indica insuficiență cardiacă avansată, hipertensiune pulmonară severă sau boală valvulară decompensată.
Concluzie
Pleurezia de cauză cardiacă este un semn al congestiei sistemice și pulmonare și reflectă severitatea insuficienței cardiace. Diagnosticul corect, bazat pe analiza lichidului pleural și evaluarea cardiologică completă, permite instituirea tratamentului adecvat și prevenirea recurenței.
O abordare multidisciplinară – cardiolog, pneumolog, radiolog – este esențială pentru o conduită corectă și pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților.